LA DIASTASI DEI MUSCOLI RETTI DELL’ADDOME ED IL SUO TRATTAMENTO MININVASIVO

La parola “diàstasi” è un termine derivato dal greco (“separazione”), e quando usato in medicina si riferisce a tutte quelle condizioni in cui due strutture anatomiche, normalmente vicine tra loro, si separano. La diastasi dei muscoli retti dell’addome consiste in un distanziamento dei muscoli retti addominali, i due muscoli lunghi centrali della parete anteriore dell’addome, estesi tra lo sterno e le coste, superiormente, ed il pube, inferiormente. Normalmente i muscoli retti sono affiancati l’uno all’altro lungo la linea media dell’addome, la linea alba. Quando la distanza tra loro (IRD, Inter Recti Distance, distanza interrettale) aumenta, si parla di diastasi dei retti. La distanza minima per poter porre diagnosi di diastasi varia, a seconda dei lavori scientifici pubblicati, tra 1,5 e 2,5 cm.

La distanza interrettale presenta differenze di genere (è maggiore, per esempio, a livello sovraombelicale negli uomini rispetto alle donne nullipare, ossia che non hanno avuto figli); aumenta con le gravidanze, e dipende anche dalla sede anatomica, essendo superiore al di sopra dell’ombelico. Esistono fattori di rischio di aumento della IRD, tra cui l’età, il numero di gravidanze, il parto cesareo ed il sovrappeso. Secondo un recente studio 2016, la diastasi dei retti interessa il 60% delle donne alla 21° settimana di gravidanza, e persiste nel 31,2% delle donne ad un anno dal parto. Si tratta quindi di un problema comune, che, come si dirà, può influire profondamente sul benessere delle donne che ne soffrono.

I SINTOMI DELLA DIASTASI DEI RETTI

Man mano che la gravidanza procede, la forma dell’addome materno si modifica, a causa dell’aumento delle dimensioni e del peso dell’utero e del feto. I muscoli dell’addome, e tra essi soprattutto di tutti i muscoli retti, si allungano e si si spostano lateralmente: questo causa una modifica dei vettori muscolari, cioè delle linee lungo le quali i muscoli si contraggono. Se dopo il parto questi cambiamenti non regrediscono, le capacità di flessione del tronco e di contrazione armonica dei muscoli della parete addominale (il cosiddetto “torchio addominale”) rimangono definitivamente compromesse. Ciò ha delle conseguenze tanto sulla capacità di mantenere eretto il tronco (essendo la postura eretta un risultato della contrazione armonica dei muscoli dorsali e dei muscoli addominali) – e il primo effetto è la comparsa di dolore dorso-lombare; quanto sulle performances del pavimento pelvico, il che può condurre alla comparsa di incontinenza urinaria da stress, incontinenza fecale (meno frequentemente) e prolasso di organi pelvici come l’utero o la vescica.

Il primo passo nella diagnosi di diastasi dei retti è l’autovalutazione; esistono diversi tutorials in rete che mostrano come valutare il proprio addome, ad esempio su YouTube od in siti specializzati. Il ruolo del Chirurgo specializzato nei trattamenti delle patologie della parete addominale nella diagnosi è importante, perchè è l’unico Professionista in grado di valutare le eventuali ernie associate alla diastasi – infatti, nella quasi totalità delle pazienti con diastasi dei retti postgravidica è presente un’ernia ombelicale, cosa di grande importanza nella corretta pianificazione della strategia chirurgica.

Un esame diagnostico che può essere importante è l’ecografia della parete addominale; la sua utilità, tuttavia, dipende dall’esperienza in diagnostica dei difetti della parete addominale del radiologo che la realizza, visto che si tratta di un esame la cui qualità dipende in maniera critica dagli skills dell’operatore.

I sintomi della diastasi dei retti sono direttamente correlati con l’alterazione dei vettori muscolari addominali e la conseguente compromissione degli equilibri muscolari del tronco, della funzione del pavimento pelvico e del torchio addominale.

Tali alterazioni possono portare ad una dorso-lombalgia cronica e ad incontinenza urinaria da stress (mano frequenti, anche se possibili, sono l’incontinenza fecale ed il prolasso vescicale ed uterino). Nella quasi totalità dei casi di diastasi postgravidica è presente un’ernia ombelicale o, meno frequentemente, un’ernia epigastrica (più rare sono le ernie della porzione sottoombelicale dell’addome, come l’ernia di Spigelio); le cui complicanze, in alcuni casi, possono essere molto gravi, e che pertanto vanno SEMPRE operate, indipendentemente dalla diastasi.

LA CHIRURGIA ENDOSCOPICA MININVASIVA DELLA DIASTASI DEI RETTI

Il trattamento della diastasi dev’essere realizzato da un chirurgo specializzato nel trattamento delle patologie della parete addominale.

L’intervento tradizionale consiste nell’addominoplastica e nella sua variante miniaddominoplastica. Questo intervento, utile nelle persone con grembiule adiposo (in cui nello stesso tempo può essre eseguita una dermolipectomia, cioè l’asportazione della pelle in eccesso e del sottostante tessuto adiposo), è meno gradito dalle pazienti magre o comunque in buona forma fisica, a causa dei suoi esiti cicatriziali molto ampli, della lunga convalescenza e dei rischi relativi al lembo dermoepidermico (tra cui la necrosi della cute).

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Da alcuni anni è disponibile un nuovo intervento minimamente invasivo per il trattamento della diastasi dei retti: la riparazione endoscopica pre-aponeurotica (R.E.P.A.), tecnica messa a punto dal Dr. Derlin Juares Muas, noto chirurgo della parete addominale argentino. In questo intervento, attraverso tre piccole incisioni (due da 10 mm circa ed una da 5 mm circa) al di sopra del pube, con tecniche ben note ai chirurghi che si occupano di chirurgia laparoscopica avanzata della parete addominale si suturano le fasce dei muscoli retti addominali, ricostruendo la linea media dell’addome e riparando la diastasi, e si stabilizza e rinforza tale riparazione mediante il posizionamento di una rete – la qual cosa riduce sensibilmente il rischio di recidiva. Questo intervento, dai risultati davvero eccellenti, è molto popolare nei Paesi Iberoamericani (Spagna e Paesi dell’America Latina), mentre altrove è quasi sconosciuto. In Italia è realizzato dal Dr. Salvatore Cuccomarino, che ha lavorato per molti anni in Spagna ed ha appreso la tecnica direttamente dal Dr. Juares Muas, suo amico personale.

È opportuno ricordare che chirurgia endoscopica e chirurgia laparoscopica non sono la stessa cosa.

Nella chirurgia laparoscopica della parete addominale - a meno di padroneggiare tecniche molto avanzate di separazione dei componenti, oggi patrimonio di pochi chirurghi al mondo - quello che normalmente si fa è posizionare una rete per riparare un difetto della parete. Non si esegue, quindi, nessuna plicatura della fascia dei retti, rispetto ai quali il punto di vista del chirurgo e gli strumenti con cui lavora si collocano posteriormente. Con la tecnica endoscopica, invece, si realizza la plicatura per via anteriore, esattamente come nell'addominoplastica tradizionale, ma senza la cicatrice dell'addominoplastica. Possiamo dire che la chirurgia endoscopica è, come la chirurgia laparoscopica, minimamente invasiva; ma gli spazi in cui ci si muove, e quindi i gesti tecnici che si possono realizzare, sono molto diversi.

L’uso della rete nella chirurgia endoscopica della diastasi è parte integrante della tecnica. Tutti i chirurghi che si occupano di chirurgia della parete addominale sanno che qualsiasi riparazione di un suo difetto, fosse anche una piccola ernia ombelicale, senza l'uso di una protesi ha una buona probabilità di fallire: le percentuali di recidive aumentano fino a valori oggi non più accettabili. La rete ha una fondamentale funzione di "impalcatura”, e favorisce la formazione del tessuto fibroso che stabilizza la sutura della fascia dei retti. È proprio questo tessuto fibroso che rende stabile la riparazione: la sola sutura, col tempo, sarebbe destinata ad essere riassorbita o a frammentarsi.

Riguardo le complicanze postoperatorie della tecnica R.E.P.A., la principale consiste nella formazione di sieromi od ematomi; può essere facilmente prevenuta lasciando in sede un drenaggio per alcuni giorni e, quando si verifichi, nella maggioranza dei casi può essere facilmente risolta senza dover reintervenire, con tecniche conservative. La percentuale di recidive è molto minore rispetto all'addominoplastica tradizionale, proprio grazie all'uso della rete.

L'intervento prevede in genere una notte di ricovero in ospedale. La paziente dovrà portare da subito e per un mese una fascia addominale, e per lo stesso tempo dovrà evitare di fare sforzi od attività sportiva; in seguito, dovrà eseguire, sotto la guida di un buon fisioterapista, un periodo di drenaggio linfatico addominale e di ginnastica ipopressiva, concluso il quale potrà tornare alle sue normali attività sia quotidiane che sportive.

Un video dell’intervento può essere visionato online all’indirizzo https://coloproctologiatorino.cuccomarinomd.com/chirurgia-endoscopica-della-diastasi-dei-retti-il-video/

C.V. Dott. Luca Grassetti